028-69283238
编号(
成都市家庭医生团队签约服务协议
(试行)
 

成都市卫生和计划生育委员会

成都市财政局制订

成都市人力和社会保障局

上级支撑单位
二级医院名称
三级医院名称

甲乙双方本着平等自愿、友好协商、合法公平、诚实信用的原则,选择乙方符合条件的医务人员作为甲方家庭医生,现就相 关事宜签署本协议,并承诺共同遵守相关内容。

一、甲方的权利与义务

1. 甲方自愿选择乙方的家庭医生团队,按照约定的内容享有乙方团队(成员信息附后)提供的服务;甲方应尊重和配合乙方开展相关服务。

2. 甲方对提供的各种信息的真实性、有效性和及时性负责,享有对自身健康服务信息的知情权。

3. 甲方就医应主动选择签约的家庭医生为首诊医生,若甲方遇到病情危急等情况时应首先拨打120并就诊,待病情稳定后联系签约家庭医生。

4. 甲方选择的签约服务包及项目内容附后,甲方按年支付签约服务费,合计 元(大写:)。

二、乙方的权利与义务

1. 乙方应按照国家医疗卫生相关法律法规为甲方提供协议约定的服务

2. 甲方在签约家庭医生处就诊免收门诊挂号费 (一般诊疗费)。

3. 乙方应对甲方个人信息保密,除法律法规规定外,相关信息不得提供给第三方。

三、相关约定

1. 在协议签署并已开始服务后,甲乙双方出现分歧或异议,可通过双方友好协商解决;因甲方原因导致协议无法履行,应提前告知乙方,由甲方承担协议终止责任,签约服务费不予退还。因乙方发生签约家庭医生换岗等特殊情况,可由甲方另行选择替换家庭医生,并书面注明。

2. 本协议自甲乙双方签订日起开始施行,按年支付服务费。

3. 本协议原则上按年签约,签约期满后甲方未提出解除约定,视为自动续约。签约期满后如需解约,甲方需告知乙方;甲方也可根据需求选择其他家庭医生团队,另签协议。

4. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。本协议未尽事宜,可由双方协商签订补充服务协议,补充服务协议与原服务协议具备同等法律效力。

5. 本协议解释权归乙方所有。

签约日期:
签约日期:
服务包类型 政府全额付费签约服务包(A类服务包)
服务包名称 全人群服务包  
服务编码 A-PTR A-LNR A-TNB A-GXY A-ZJB A-JHB A-ET1 A-ET2 A-YCF B-QRQ  
服务价值 50元/年 270元/年 280元/年 260元/年 200元/年 190元/年 1160元/3年 320元/3年 440元/孕期 相应A包价值+60元/年 相应A包价值+ 元/年
费用支付 政府基本公共卫生服务项目经费支付 A包服务内容由政府基本公共卫生服务项目经费支付,60元由医保、财政、个人按比例分摊 A包服务内容由政府基本公共卫生服务项目经费支付,居民个性化需求内容按协议个人支付
服务对象姓名
家庭医生团队 家庭医生
护士
公卫人员
上级医生
其他人员
联系电话
个人支付 城乡居民参保对象20元/年 城镇职工参保对象40元/年 按议定金额支付